Oświadczenie O Przyjęciu Pieniędzy Za Szkodę – Wzór

Wzór Oświadczenie O Przyjęciu Pieniędzy Za Szkodę

Oświadczenie to potwierdza, że [imię i nazwisko osoby] otrzymał(a) od [imię i nazwisko osoby, od której otrzymano pieniądze] sumę [kwota otrzymanych pieniędzy w słowach i cyfrach, np. „sto dwadzieścia pięć złotych (125 zł)”] jako rekompensatę za szkodę wyrządzoną przez [imię i nazwisko osoby wyrządzającej szkodę] w związku z [opis szkody].

Oświadczam, że otrzymana przeze mnie kwota stanowi pełne rozliczenie i pokrycie wszelkich strat, szkód lub kosztów związanych z wyżej wymienioną szkodą. Oświadczam również, że nie będę wnosił(a) żadnych roszczeń finansowych ani prawnych w przyszłości w związku z tą szkodą.

W przypadku, gdy jakiekolwiek roszczenia lub prawne działania zostaną podjęte w przyszłości przez osoby trzecie w związku z powyższą szkodą, zobowiązuję się do pełnego zwolnienia [imię i nazwisko osoby, od której otrzymano pieniądze] od odpowiedzialności i do podjęcia wszelkich koniecznych kroków w celu ochrony jej interesów.

Wyrażam pełne zrozumienie i zgadzam się na warunki tego oświadczenia. Niniejsze oświadczenie jest ważne i obowiązujące od daty podpisania przez obie strony.

Podpis otrzymującego: _______________________

Imię i nazwisko otrzymującego: _______________________

Data: _______________________

Podpis osoby, od której otrzymano pieniądze: _______________________

Imię i nazwisko osoby, od której otrzymano pieniądze: _______________________

Data: _______________________

1. [imię i nazwisko świadka]
2. [imię i nazwisko świadka]

Oświadczenie to zostało sporządzone w dwóch egzemplarzach, po jednym dla każdej ze stron.

Przykładowe Oświadczenie O Przyjęciu Pieniędzy Za Szkodę

Oświadczenie to potwierdza, że Jan Kowalski otrzymał od Adam Nowak sumę dwa tysiące złotych (2000 zł) jako rekompensatę za szkodę wyrządzoną przez Marcin Wiśniewski w związku z uszkodzeniem samochodu Janusza Kowalskiego.

Oświadczam, że otrzymana przeze mnie kwota stanowi pełne rozliczenie i pokrycie wszelkich strat, szkód lub kosztów związanych z wyżej wymienioną szkodą. Oświadczam również, że nie będę wnosił żadnych roszczeń finansowych ani prawnych w przyszłości w związku z tą szkodą.

W przypadku, gdy jakiekolwiek roszczenia lub prawne działania zostaną podjęte w przyszłości przez osoby trzecie w związku z powyższą szkodą, zobowiązuję się do pełnego zwolnienia Adama Nowaka od odpowiedzialności i do podjęcia wszelkich koniecznych kroków w celu ochrony jego interesów.

Wyrażam pełne zrozumienie i zgadzam się na warunki tego oświadczenia. Niniejsze oświadczenie jest ważne i obowiązujące od daty podpisania przez obie strony.

Podpis otrzymującego: _______________________

Imię i nazwisko otrzymującego: _______________________

Data: _______________________

Podpis osoby, od której otrzymano pieniądze: _______________________

Imię i nazwisko osoby, od której otrzymano pieniądze: _______________________

Data: _______________________

1. Anna Nowak
2. Piotr Kowalski

Oświadczenie to zostało sporządzone w dwóch egzemplarzach, po jednym dla każdej ze stron.

FAQ Oświadczenie O Przyjęciu Pieniędzy Za Szkodę Wzór