Otwórz – Wniosek O Wyrejestrowanie Pojazdu Wzór Wypełnienia

Wzór Wniosek O Wyrejestrowanie Pojazdu Wypełnienia

Imię i Nazwisko: ____________________________

Adres Zamieszkania: _________________________

Numer dowodu osobistego: ____________________

Numer telefonu: ____________________________

Data: _______________________

Informacje dotyczące pojazdu:

Marka: ____________________________

Model: ____________________________

Rok produkcji: ____________________________

Numer rejestracyjny: ____________________________

Numer VIN: ____________________________

Przyczyna wyrejestrowania pojazdu:

Proszę zaznaczyć odpowiednią przyczynę:

• 1. Sprzedaż pojazdu
• 2. Zniszczenie pojazdu
• 3. Skasowanie pojazdu
• 4. Inne (proszę podać przyczynę): _________________________

Wyjaśnienie zgłoszenia:

Proszę krótko opisać powód wyrejestrowania pojazdu:

_______________________________________________________

_______________________________________________________

_______________________________________________________

Dokumenty załączone do wniosku:

1. Wypis z księgi pojazdów
2. Umowa sprzedaży pojazdu
3. Potwierdzenie komisu odkupującego pojazd
4. Protokół zezłomowania pojazdu
5. Inne dokumenty (proszę podać): _________________________

Akceptacja zgłoszenia:

Oświadczam, że zapoznałem się z przepisami dotyczącymi wyrejestrowania pojazdów oraz że przedstawione informacje są zgodne z moją wiedzą.

Data: _______________________

Podpis: _______________________

Uwagi:

W przypadku pytań lub wątpliwości proszę skontaktować się pod numerem telefonu: ____________________________

Wypełniony wniosek proszę przesłać na adres:

Urząd Komunikacji

ul. ____________________________

____________________________

Informacje o przetwarzaniu danych osobowych:

Administratorem danych osobowych w zgłoszeniu jest Urząd Komunikacji, adres: ____________________________

Dane osobowe zawarte w zgłoszeniu są przetwarzane w celu wyrejestrowania pojazdu zgodnie z przepisami prawa.

Podanie danych osobowych jest dobrowolne, jednak ich brak uniemożliwi przeprowadzenie procedury wyrejestrowania pojazdu.

Mają Państwo prawo do żądania od Urzędu Komunikacji dostępu do swoich danych osobowych, ich sprostowania, usunięcia lub ograniczenia przetwarzania, a także prawo do wniesienia skargi do organu nadzorczego.

Podanie danych osobowych w zgłoszeniu jest równoznaczne z wyrażeniem zgody na ich przetwarzanie w celu wyrejestrowania pojazdu.

Załączniki:

– Wzór umowy sprzedaży pojazdu

– Wzór potwierdzenia komisu odkupującego pojazd