Otwórz – Karta Pacjenta Wzór

Wzór Karta Pacjenta

Dane personalne pacjenta:

1. Imię:
2. Nazwisko:
3. Data urodzenia:
4. Płeć:
5. E-mail:
6. Numer telefonu:
7. Adres:

Dane medyczne:

• Podstawowe schorzenia:
• Alergie:
• Choroby przewlekłe:
• Historia operacji:
• Aktualne objawy:
• Badania diagnostyczne:
• Badanie krwi:
• Badanie moczu:
• Badanie radiologiczne:
• Przyjmowane leki:
• Nazwa leku 1:
• Dawkowanie leku 1:
• Nazwa leku 2:
• Dawkowanie leku 2:
• Historia choroby:
• Data pierwszych objawów:
• Data diagnozy:
• Opis przebiegu choroby:

Kontakt w razie nagłych sytuacji:

• Imię osoby do kontaktu:
• Numer telefonu osoby do kontaktu:
• Stopień pokrewieństwa:

Historia wizyt:

• Data ostatniej wizyty:
• Lekarz prowadzący:

Zalecenia:

• Dalsze badania:
• Terapia:

Podpis pacjenta:

Data: