WORD DOC
Karta Pacjenta Stomatologia |
PDF WORD |
Ocenie: ⭐⭐⭐⭐ 4,96 [6501] |
Otwórz |
Rrzykład
Szablon
Wzór Karta Pacjenta Stomatologia
Dane osobowe pacjenta
Imię:
Nazwisko:
Data urodzenia:
Adres zamieszkania:
Numer telefonu:
Anamneza
Czy pacjent ma obecnie ból zęba?
Czy pacjent zażywa jakiekolwiek leki? Jeżeli tak, jakie?
Czy pacjent cierpi na jakiekolwiek choroby przewlekłe? Jeżeli tak, jakie?
Czy pacjent ma jakieś alergie? Jeżeli tak, na co?
Czy pacjent zgłasza jakiekolwiek objawy w jamie ustnej? Jeżeli tak, jakie?
Badanie jamy ustnej
Staw skokowy:
Mięśnie języka:
Artykulacja:
Osad na języku:
Ślinianki:
Badanie zębów
Ocena stanu uzębienia:
Obecność ubytków:
Zęby wyrzynające się:
Przesunięcia, nachylenia zębów:
Stany zapalne, stan ozębnej:
Badanie przyzębia
Stany zapalne dziąseł:
Obecność kamienia nazębnego:
Głębokość kieszonek dziąsłowych:
Obecność recesji dziąseł:
Obecność próchnicy korzeniowej:
Stany wyjściowe
Planowane zabiegi stomatologiczne:
Przepisane leki:
Rekomendacje higieny jamy ustnej:
Termin kolejnej wizyty:
- Wizyta kontrolna za 3 miesiące
- Dalsze postępowanie leczenia planowane na najbliższą wizytę
- Konsultacja z ortodontą
Uwagi
Dodatkowe informacje lub uwagi dotyczące pacjenta:
Podpis pacjenta
Data:
Jak napisać Karta Pacjenta Stomatologia
FAQ Karta Pacjenta Stomatologia Wzór