WORD DOC
Oświadczenia Kolizji |
WORD PDF |
Ocenie: ⭐⭐⭐⭐ 4,81 [3311] |
Otwórz |
Rrzykład
Szablon
Wzór Oświadczenia Kolizji
Ja, niżej podpisany(a), imię i nazwisko, zamieszkały(a) pod adresem adres zamieszkania, wyrażam niniejszym oświadczenie o kolizji, która miała miejsce w dniu data kolizji w miejscowości nazwa miejscowości.
Kolizja miała miejsce pomiędzy moim pojazdem, marka i model pojazdu, o numerze rejestracyjnym numer rejestracyjny, a pojazdem marka i model pojazdu drugiego uczestnika kolizji, o numerze rejestracyjnym numer rejestracyjny drugiego pojazdu. Zdarzenie miało miejsce na skrzyżowaniu lub odcinku drogi nazwa ulicy lub odcinka drogi.
Niniejsze oświadczenie dotyczy także ewentualnych pasażerów, którzy znajdowali się w moim pojeździe podczas wystąpienia kolizji.
- Opis zdarzenia:
- Opis kolizji: Proszę szczegółowo opisać, jak doszło do kolizji, między którymi pojazdami, jaki był przebieg zdarzenia, gdzie znajdowały się pojazdy na drodze itp. Wszelkie informacje i obserwacje dotyczące zdarzenia powinny być tutaj zawarte.
- Obrażenia: Proszę opisać jakiekolwiek powstałe obrażenia zarówno dla pojazdów jak i dla uczestników kolizji. W szczególności zwrócić uwagę czy doszło do jakichkolwiek obrażeń ciała.
- Wina: Proszę wyrazić swoje stanowisko co do winy w zdarzeniu. Jeśli uważasz, że nie ponosisz winy w kolizji, przedstaw argumenty i dowody, które mogą potwierdzić Twoją niewinność. Jeśli jednak czujesz się winny w jakimś stopniu, proszę uczciwie to przyznać.
- Świadkowie:
- Czy zdarzenie było widziane przez jakieś osoby innych niż uczestnicy kolizji? Jeżeli tak, proszę podać imiona, nazwiska i dane kontaktowe potencjalnych świadków.
- Policja:
- Czy zdarzenie zostało zgłoszone na policję? Jeśli tak, proszę podać numer zgłoszenia i dane służby, która prowadziła sprawę.
- Ubezpieczyciel:
- Czy jesteś ubezpieczony? Proszę podać nazwę towarzystwa ubezpieczeniowego i numer polisy.
- Awaryjne numery kontaktowe:
- Proszę podać swoje dane kontaktowe oraz dane drugiego uczestnika kolizji, takie jak imię, nazwisko, numer telefonu, adres zamieszkania.
Oświadczam, że wszystkie informacje podane w niniejszym oświadczeniu są zgodne z prawdą i w razie potrzeby jestem gotowy(a) złożyć zeznania w sprawie kolizji przed właściwymi organami.
Oświadczenie to podpisuję we własnoręczności w miejscowości nazwa miejscowości, dnia data podpisu.
Pełne imię i nazwisko
Jak napisać Oświadczenia Kolizji
Mamy nadzieję, że powyższe informacje są przydatne i pomogą w zrozumieniu procesu zgłaszania oświadczenia kolizji. Jeśli masz jakiekolwiek dodatkowe pytania, skontaktuj się z właściwym ubezpieczycielem lub doradcą ubezpieczeniowym.