Protokół Powypadkowy – Wzór

Wzór Protokół Powypadkowy

1. Dane osobowe poszkodowanego:

• Imię i nazwisko:
• Data urodzenia:
• Adres zamieszkania:
• Numer telefonu:

2. Dane osobowe sprawcy:

• Imię i nazwisko:
• Data urodzenia:
• Adres zamieszkania:
• Numer telefonu:
• Ubezpieczyciel:
• Numer polisy OC:

3. Opis zdarzenia:

Opisz dokładnie jak doszło do wypadku. Podaj miejsce, czas oraz wszelkie czynniki, które mogły mieć wpływ na jego powstanie.

4. Opis obrażeń:

• Opisz jakie obrażenia doznałeś w wyniku wypadku.
• Podaj czy konieczna była interwencja medyczna.

5. Opis strat materialnych:

• Wymień wszystkie rzeczy, które uległy zniszczeniu w wyniku wypadku.
• Podaj ich wartość lub koszt naprawy.

6. Zeznania świadków:

• Wymień osoby, które były świadkami wypadku.
• Zbierz ich dane kontaktowe (imię, nazwisko, numer telefonu).

7. Informacje o zgłoszeniu wypadku:

• Data zgłoszenia wypadku:
• Osoba, która zgłosiła wypadek:
• Inne istotne informacje dotyczące zgłoszenia:

8. Inne istotne informacje:

W tej sekcji możesz umieścić wszelkie inne informacje i obserwacje, które mogą mieć znaczenie dla sprawy.

Niniejszy protokół został sporządzony w dwóch egzemplarzach, po jednym dla poszkodowanego i sprawcy w celu dokonania zgłoszenia szkody do odpowiednich ubezpieczycieli.

Oświadczam, że wszystkie informacje podane w protokole są zgodne z prawdą i dysponuję pełną wiedzą na temat zgłaszanych faktów.

Data: …………………….. Podpis poszkodowanego: ……………………..

Data: …………………….. Podpis sprawcy: ………………………………….

FAQ Protokół Powypadkowy Wzór