Wypis Ze Szpitala Na Własne Żądanie – Wzór

Wzór Wypisu ze Szpitala na Własne Żądanie

Data:

Imię:

Nazwisko:

Pesel:

Data urodzenia:

Płeć:

Diagnoza:

Zalecenia:

1. Przyjmuję do wiadomości, że wypisuję się ze szpitala na własne żądanie.
2. Oświadczam, że rozumiem wszystkie informacje przekazane przez lekarza i zgadzam się na zastosowanie takiej formy leczenia.
3. Wyrażam zgodę na wypisanie mnie ze szpitala i jestem świadomy/a, że może to wpływać na moje zdrowie.
4. Zobowiązuję się stosować zalecenia lekarza po wypisie.
5. Wyrażam zgodę na ujawnianie informacji o moim stanie zdrowia innym podmiotom medycznym w celach dalszego leczenia.
6. Oświadczam, że zostałem/am poinformowany/a o potencjalnych skutkach wypisu ze szpitala na własne żądanie.

Podpis pacjenta:

Podpis lekarza prowadzącego:

Data wypisu:

• Proszę o przekazanie kopii dokumentacji medycznej dotyczącej mojego pobytu w szpitalu.
• Czy proszę o dalsze zalecenia dotyczące mojego zdrowia i kontynuacji leczenia.

FAQ Wypis Ze Szpitala Na Własne Żądanie Wzór