WORD DOC
Wniosek O Jednorazowe Odszkodowanie Zus |
WORD PDF |
Ocenie: ⭐⭐⭐⭐ 4,96 [1955] |
Otwórz |
Rrzykład
Szablon
Wzór Wniosek O Jednorazowe Odszkodowanie Zus
Imię i nazwisko: [Imię i nazwisko]
Adres: [Adres zamieszkania]
Numer telefonu: [Numer telefonu]
Data: [Data]
Kasa Rolniczego Ubezpieczenia Społecznego
Centrala
[Adres Centrali]Wniosek o jednorazowe odszkodowanie
Szanowni Państwo,
Ja, niżej podpisany/a [Imię i nazwisko], zgłaszam niniejszy wniosek o jednorazowe odszkodowanie z tytułu niezdolności do pracy, w związku z nagłym pogorszeniem mojego stanu zdrowia.
Podstawowe dane:
- Imię i nazwisko: [Imię i nazwisko]
- Pesel: [Pesel]
- Data urodzenia: [Data urodzenia]
- Numer ubezpieczenia społecznego: [Numer ubezpieczenia społecznego]
Opis przypadku:
Pragnę poinformować, że przebywam obecnie na zwolnieniu lekarskim z powodu [określ powody]. Zgodnie z diagnozą lekarzy, mój stan zdrowia znacząco się pogorszył, co skutkuje całkowitą niezdolnością do wykonywania pracy zarobkowej.
Przez dłuższy czas poddawałem/am się leczeniu, jednak nie przyniosło ono oczekiwanych rezultatów. Z tego powodu, zgodnie z przepisami Kasy Rolniczego Ubezpieczenia Społecznego, zwracam się z prośbą o przyznanie mi jednorazowego odszkodowania w celu zabezpieczenia mojej sytuacji finansowej w trudnym okresie mojej choroby.
Wnioskowana kwota jednorazowego odszkodowania: [Wnioskowana kwota]
Jednocześnie zobowiązuję się do dostarczenia wszelkich niezbędnych dokumentów i zaświadczeń, potwierdzających moją niezdolność do pracy oraz stan zdrowia.
Proszę o przeprowadzenie odpowiednich badań w celu ustalenia mojej sytuacji zdrowotnej oraz rozpatrzenie wniosku zgodnie z obowiązującymi przepisami prawa.
Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych w celu rozpatrzenia wniosku o jednorazowe odszkodowanie.
W przypadku konieczności wzięcia udziału w komisji lekarskiej lub dodatkowych badań medycznych, proszę o poinformowanie mnie i podanie terminu oraz miejsca przeprowadzenia tych czynności.
Jednocześnie upoważniam Kasa Rolniczego Ubezpieczenia Społecznego do kontaktu z lekarzem prowadzącym moje leczenie w celu uzyskania dodatkowych informacji na temat mojego stanu zdrowia.
Z poważaniem,
[Imię i nazwisko]Załączniki:
- Kopia orzeczenia lekarskiego potwierdzającego niezdolność do pracy
- Kopia dokumentacji medycznej
- Wypis ze Szpitalnej Karty Chorych
- Inne dokumenty potwierdzające stan zdrowia
Uwaga: W przypadku niekompletnego wniosku, braku podpisu lub braku wymaganych załączników, wniosek nie będzie rozpatrywany. Prosimy o dokładne wypełnienie i dołączenie wszystkich niezbędnych dokumentów.
Informacja o otrzymaniu wniosku:
- Data złożenia wniosku: [Data złożenia wniosku]
- Imię i nazwisko osoby przyjmującej wniosek: [Imię i nazwisko osoby przyjmującej wniosek]
- Podpis osoby przyjmującej wniosek: ___________________________________